CHIAMACI
+39 080 4965060
Home
Chi Siamo
Servizi
Eventi
Storico
News
Uffici
Gallery
Contatto
Home
Chi Siamo
Servizi
Eventi
Storico
News
Uffici
Gallery
Contatto
psicologi
SCHEDA D’ISCRIZIONE
Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.
Dati personali
*
Nome
Cognome
Codice Fiscale
*
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
*
Luogo di Nascita
*
Via
*
CAP
*
Città
*
Provincia
Tel
Fax
Cell.
*
Email
*
Professione
*
Disciplina
*
Quota di iscrizione:
- €132,00 (comprensiva di IVA 22%) con ECM
- €90,00 (comprensiva di IVA 22%) senza ECM
Si allega bonifico bancario intestato a
M.C.O. Organization di Margherita Campanella
Banca d'appoggio:
INTESA SAN PAOLO SPA
70013 CASTELLANA GROTTE - BA
IBAN :IT 77 T030 6941 4421 0000 0002 233
Gli attestati verranno spediti per posta elettronica a 90 giorni dalla chiusura dell’evento. Al termine dell’evento è consegnato, su richiesta, l’attestato di partecipazione
DATI PER LA FATTURAZIONE SCRIVERE RIGOROSAMENTE IN STAMPATELLO
Carica qui la ricevuta di bonifico
*
Drag and drop files here or
Browse Files
Upload upto
1
Files.
Max File Size:
128 MB
Intestazione
*
Indirizzo completo
*
Codice fiscale
P.Iva
*
Codice Univoco/Pec
*
Accettazione trattamento dati
*
Accetto
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 d. lgs. 30 giugno 2003 n. 196 – “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 GDPR 679/16 – “Regolamento europeo sulla protezione dei dati personali” Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto dichiarato sopra corrisponde a verità.
Phone
Iscriviti
Usando il nostro sito web, acconsenti alla nostra politica sulla privacy e accetti i suoi termini. Se desideri ulteriori informazioni o hai domande sulla nostra politica sulla privacy non esitare a contattarci.
Ok
Privacy policy